Бессимптомная бактериурия у беременных (Асимптоматическая бактериурия беременных, Скрытая хроническая бактериурия у беременных)

Инфекция мочевых путей при беременности

Категории МКБ: Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности (O23.9), Другие инфекции мочеполовых путей после родов (O86.3), Инфекция других отделов мочевых путей при беременности (O23.3), Инфекция мочевого пузыря при беременности (O23.1), Инфекция мочевых путей после родов (O86.2), Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная (O23.4), Инфекция почек при беременности (O23.0), Инфекция уретры при беременности (O23.2)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Инфекция мочевых путей при беременности

Инфекция мочевых путей (ИМП) при беременности — это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [1].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• Острый неосложненный – учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия;
• Острый осложненный – учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия, лихорадка и тазовая боль;
• Хронический рецидивирующий – три эпизода цистита за последние 12 месяцев или два эпизода за последние 6 месяцев.
• Первичный̆ цистит – возникающий в отсутствие нарушений пассажа мочи у женщин репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний мочевой системы;
• Вторичный̆ цистит – возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря [1].

• катаральный̆
• язвенно-фибринозный̆
• геморрагический̆
• гангренозный̆
• интерстициальный̆

• Первичный острый пиелонефрит (неосложненный) – пиелонефрит интактной почки (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей)
• Вторичный острый пиелонефрит (осложненный) – пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.

• серозное воспаление,
• гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки).

Этиология и патогенез

Основной предпосылкой для развития ИМП при беременности является прогестерон-индуцированное изменение уродинамики.

Патогенез ИМП начинается с колонизации влагалища или мочеиспускательного канала уропатогенами фекальной флоры с последующим попаданием через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Релаксация гладкой мускулатуры и последующая дилатация мочеточников и чашечно-лоханочного комплекса способствуют увеличению стаза мочи и проникновению бактерий из мочевого пузыря в почки, что приводит к развитию пиелонефрита. По мере увеличения срока беременности возрастает давление беременной матки, приводящей к элонгации и латеропозиции мочеточников. Негативный эффект усиливается в условиях иммуносупрессии беременности [2]. Подобным образом реализуется восходящий путь инфицирования (преобладающий). Гематогенный путь инфицирования возникает при бактериемии и непосредственном попадании бактерий с током крови в почки. Возможно, некоторые случаи пиелонефрита связаны с попаданием бактерий из лимфатической системы.

В послеродовом периоде риск развития пиелонефрита остается высоким, особенно в течение первых 2-3 недель после родов (пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей) [3]. Помимо вышеперечисленных, причинными факторами являются активизация патогенной или условно-патогенной микрофлоры на фоне снижения иммунитета; гормональные изменения, связанные с лактацией; ранее перенесенный бактериальный вагиноз.

Как и среди небеременных, Escherichia coli является наиболее частым возбудителем мочевой инфекции у беременных (75-95%). К другим возбудителям относятся: Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (по 3%), Proteus (2%) и грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки группы В (10%). Возбудителями пиелонефрита могут также быть Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. и Providencia spp., стафилококками и грибы. Стафилококки попадают в почку, как правило, гематогенным путем, являются возбудителем гнойно-воспалительных форм пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) даже в отсутствии нарушения уродинамики, чаще всего у больных сахарным диабетом при наличии очага гнойной инфекции в организме (инфицированная рана, фурункул, кариозный зуб [1,4,5].

Эпидемиология

Инфекция мочевых путей – частое осложнение беременности. Бактериурия возникает с одинаковой частотой при беременности и вне ее (2-7%), но частота рецидивирующей бактериурии и пиелонефрита выше у беременных.

Бессимптомная бактериурия (ББ) чаще диагностируется в первом триместре (до 75% случаев) и реже – во втором и третьем триместрах беременности (в 25%) [6]. Факторами риска бактериурии являются: анамнез мочевой инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус [7–9]. Без лечения у 30-40% беременных с ББ развивается симптоматическая инфекция, в том числе пиелонефрит [10, 11]. Острый цистит развивается у 1-2% беременных. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-39 пациентов на 10 тыс. человек [1,4,12]. Частота осложненного острого пиелонефрита достигает 35%. Заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин; частота рецидива в течение года достигает 10%.

Частота острого пиелонефрита у беременных составляет 1-2%. Большинство случаев пиелонефрита возникают во втором и третьем триместре беременности, когда стаз мочи и гидронефротическая трансформация почек значительно выражены [4]. Помимо бактериурии, факторами риска пиелонефрита являются молодой возраст (

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Цистит является симптоматической инфекцией мочевого пузыря. Типичные симптомы при беременности такие же, как и вне ее и включают внезапное начало дизурии и частые позывы на мочеиспускание [1]. Иногда отмечается субфебрильная температура тела. Лихорадка и озноб для цистита не характерны. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку может указывать на пиелонефрит.

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают: повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом), лихорадку, болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны, положительный симптом поколачивания с поражённой стороны. Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [14].

Беременные с пиелонефритом имеют повышенный риск острого почечного повреждения (ОПП), клиническим симптомом которого является олиго/анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела). Отсутствие своевременной диагностики и коррекции олиго/анурии обусловливает развитие уремии.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз ИМП у беременных ставится при наличии любых симптомов ИМП и/или обнаружении лейкоцитурии и/или бактериального роста в культуре мочи [15].

• Рекомендовано для верификации диагноза мочевой инфекции у беременных при сборе анамнеза уточнить наличие: очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей; болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек; нарушений углеводного обмена и степень их коррекции; иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами [1,14,16].

Комментарии: При наличии у пациентки заболеваний, нарушающих пассаж мочи по верхним мочевым путям (конкременты почек, мочеточников, стриктуры мочеточников, следует выполнить дренирование мочевых путей, устранив обструкцию методом стентирования мочевых путей, чрескожной пункционной нефростомии.

• Рекомендовано у всех беременных выявление дизурии и других жалоб со стороны мочевыводящих путей (МВП) для установления диагноза ИМП [1,12,16–18].

Комментарии: Развитие дизурии – учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности – основная жалоба при цистите. Другими жалобами при остром цистите являются боль над лоном, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию, наличие крови в моче. Лихорадка и озноб при цистите отсутствуют. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку, должно вызывать подозрение на пиелонефрит [1].

• Рекомендовано у беременных с симптомами острого пиелонефрита перед назначением антибактериальной терапии провести сбор анамнеза с указанием информации о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности, уточнить срок беременности и особенности её течения с целью оптимизации лечения [1,4,15,19].

Комментарии: Данные о ранее примененных антибактериальных препаратах системного действия могут помочь в назначении эмпирической антибактериальной терапии. Назначение безопасного медикаментозного лечения беременным напрямую связано со сроком беременности [12,14,16,19–22].

• Рекомендована пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу беременным с жалобами на резь при мочеиспускании, боль и/или учащенное мочеиспускание, макрогематурию, надлобковую боль или болезненность костовертебрального угла [23,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано проведение контроля диуреза для выявления олиго/анурии у беременных с подозрением на инфекцию верхних мочевых путей вне зависимости от наличия лихорадки с целью своевременной диагностики острого почечного повреждения[25–29].

Комментарии: Олиго-/анурия — один из ранних критериев острого почечного повреждения (ОПП) при беременности с высокой степенью материнской летальности (до 14%), увеличением продолжительности стационарного лечения и повышения его стоимости [30].

• Рекомендовано беременным с подозрением на ИМП выполнить общий (клинический) анализ мочи [16,23,31].

Комментарии: Общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов и бактерий [32].

• Рекомендовано беременным с подозрением на ИМП выполнить микробиологическое (культуральное) исследование мочи для выявления роста возбудителя [31,33–37].

Комментарий: В клинической практике, как правило, диагноз ИМП ставится на основании однократного обнаружения бактериурии не более двух видов бактерий, один из которых ≥105 КОЕ/мл в средней порции мочи без контрольного микробиологического исследования. ББ диагностируется путем выявления роста бактерий не более двух видов, один из которых ≥105 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании. ББ, вызванная стрептококком группы B (СГВ), диагностируется путем выявления СГВ бактериурии ≥104 КОЕ/мл.

• При остром пиелонефрите рекомендована оценка объема мочи и исследование уровня креатинина в крови для ранней диагностики ОПП и стратификации его тяжести [28,38–40]

Комментарий: Ранняя диагностика ОПП основана на оценке уровня креатинина в крови и объема мочи. Оценка объема мочи осуществляется с помощью измерения суточного диуреза, в норме суточный диурез должен составлять более 500-800мл. Исследование уровня креатинина в крови является малочувствительным методом определения ранней стадии ОПП в связи с тем, что нарастание уровня креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое. Кроме того, в связи с особенностями кинетики креатинина, рост его концентрации существенно (более чем на сутки) запаздывает вслед за внезапным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Наиболее медленный рост уровня креатинина происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек. В связи с этим в ходе наблюдения и лечения беременной с пиелонефритом помимо оценки объема выделяемой мочи необходимо повторить исследование уровня креатинина в крови.

• Беременным с острым вторичным пиелонефритом при выполнении чрескожной пункционной нефростомии рекомендован забор мочи из лоханки для микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия с целью выбора адекватной медикаментозной терапии [41,42].

• Рекомендовано беременным с острым пиелонефритом выполнение общего (клинического) анализа крови и биохимического (общетерапевтического) анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек [12,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Беременным с острым пиелонефритом при наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек (ХБП) рекомендовано исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) для оценки фильтрационной функции почек [39,43]

• Беременным с острым пиелонефритом на этапе лечения рекомендован повторный общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи не позднее 48-72 часов от момента начала лечения антибактериальными препаратами для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой терапии [1,44,45] [1,44,45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Беременным с ИМП после окончания курса лечения рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для подтверждения эффективности антибактериальной терапии [4,16,21].

Комментарии: Контрольное исследование следует выполнять через 1-2 недели после окончания курса антибактериальной терапии [44].

• Беременным с острым пиелонефритом рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов [16,37].

Комментарии: Выполнение УЗИ почек позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки, а также предположить наличие обструкции при четко-визуализируемом конкременте с эхо-негативной дорожкой в проекции верхней трети мочеточника и ниже.

• Беременным с пиелонефритом при подозрении на деструктивный процесс в паренхиме почек рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) почек при невозможности уточнения диагноза по данным УЗИ [46–50].

• Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна быть проведена через 48-72 часа от начала лечения. При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики беременным с острым пиелонефритом рекомендовано повторное УЗИ почек или МРТ почек (по возможности) с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек [12,16,37,46].

• Беременным пациенткам с осложнениям ИМП с целью своевременной коррекции нарушений уродинамики рекомендована консультация врача-уролога [16,23] [1] .

[1] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. № 1130н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• При мочевой инфекции и восстановленном пассаже мочи беременным с ИМП рекомендован прием достаточного количества жидкости под контролем диуреза, а также режим частого мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря каждые 3 часа) для снижения частоты рецидивов [51].

Комментарии: Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

• Беременным с ИМП рекомендовано назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальному препарату [1,10,23,34,52,53].

Комментарии: У беременных наиболее часто ИМП вызывает E. сoli. Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и #нитрофурантоин (98,1%) [54–57] (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) [53,57]. Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам третьего поколения (цефиксим) составляет >90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии ИМП [10,46,47,52,58]. Среди внебольничных ИМП чувствительность E.coli для российской популяции к амоксициллину+клавулановой кислоте** и ампициллину** составляет 68,2-49,8%, соответственно [58], поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности [10,33,34,52,59]. Выбор антимикробного агента также должен учитывать безопасность во время беременности (включая триместр беременности) [60–62].

• Рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов системного действия беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема лекарственных средств, неэффективности предшествующей терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, сопутствующие заболевания) для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [1,12,34,63].

Комментарии: К препаратам для внутривенного введения при мочевой инфекции у беременных относятся фосфомицин** (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения), цефалоспорины третьего (цефотаксим**, цефтазидим**) и четвертого поколения (цефепим**), а также цефалоспорины в комбинации с другими препаратами. По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования чувствительность E.coli к парентеральным цефалоспоринам составила более 90%, к цефепиму** – 92,7%, цефотаксиму** – 92,7%, цефтазидиму** – 92,7%, в отношении всех Enterobacterales активен фосфомицин** (95,9%) [58].

• Беременным со стойкой ББ и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробный и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида ≥10 5 КОЕ/мл), рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя [10,34,52,64–68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Беременным, с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии, рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов [16,20,60].

Комментарии: Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов в микробиологическом (культуральном) исследовании мочи рекомендовано до 37 недель беременности.

• Беременным с острым пиелонефритом до получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы рекомендована эмпирическая антибактериальная терапия с учетом данных анамнеза для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [4,21,69,70].

Комментарии: При остром пиелонефрите успех терапии напрямую зависит от правильно выбранного эмпирического антибактериального лечения. Выбор препарата должен определяться: спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов; безопасностью применения во время беременности; происхождением ИМП — внебольничная или катетер-ассоциированная; эпидемиологическими данными об уровне резистентности основных этиологически значимых уропатогенов для внебольничных и катетер-ассоциированных ИМП; объемом и длительностью антимикробной терапии во время беременности; эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях; переносимостью и нежелательными реакциями.

• Беременным после получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендована коррекция антибактериальной терапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [10,61,64,65,69,71–74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Беременным с острым неосложненным пиелонефритом рекомендовано пероральное назначение цефалоспоринов II-III поколений или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин+клавулановая кислота** (при выявленной чувствительности и отсутствии высокого риска преждевременного родоразрешения) на срок 7-10 дней [10,34,65,75].

• Беременным с острым неосложненным пиелонефритом и высоким риском преждевременного родоразрешения не рекомендовано назначение комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин+клавулановая кислота** [10,34,65,75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• В случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 недели, не рекомендовано использовать антибактериальную терапию амоксициллином+клавулановая кислота** ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных. [76,77].

• При клиническом улучшении состояния беременной после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита рекомендован перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы) для предотвращения побочных эффектов [4,12,16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

• При неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов рекомендовано назначение препаратов из группы цефалоспоринов 1-го, 2-го, 3-го или 4-го поколений для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [4,10,16,63,75,76,78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Беременным с острым пиелонефритом, вызванным предположительно госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендовано назначение препаратов резерва из группы карбапенемов в режиме монотерапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [18,23,75,79].

Комментарии: Для лечения мочевой инфекции у беременных используются меропенем**, эртапенем**. По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования в отношении всех Enterobacterales чувствительность к меропенему** составила 99,6%, эртапенему** — 99,3% %) [58]. При наличии указаний в анамнезе или лабораторных данных о бактериурии, вызванной Pseudomonas aeruginosa следует иметь ввиду, что эртапенем** не обладает антисинегнойной активностью, поэтому не применяется.

• Беременным с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендовано проводить на фоне мероприятий по устранению обструкции и восстановлению адекватного оттока мочи из почки [4,71,77].

Комментарий: В избежание серьезных осложнений вторичного (обструктивного) пиелонефрита у беременных, таких как бактериемия, сепсис, септический шок, почечная и полиорганная недостаточность, необходимо своевременное устранение обструкции и восстановление пассажа мочи.

• При наличии у беременной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин) рекомендована терапия препаратами, имеющими печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения для предотвращения побочных эффектов [25,80].

Комментарий: Могут использоваться цефалоспорины второго-третьего поколений (цефтриаксон**, цефоперазон**).

• При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у беременной с сохраняющимися выраженными симптомами в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендована смена антибактериальной терапии, основанной на результатах микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов [12,16,51].

• Беременным с гнойным пиелонефритом и развитием септического состояния рекомендована коррекция антибактериального лечения в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для элиминации возбудителей, и профилактики рецидивов [14,16,25,26,17–24].

Комментарий: Тактика лечения согласуется с врачом-урологом.

3. Хирургические методы лечения

• Беременным с ИМП и обструкцией верхних мочевыводящих путей с целью восстановления пассажа мочи рекомендовано экстренное дренирование почки: установка мочеточникового стента [12,80,81].

Комментарии: Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больной и невозможности проведения оперативного лечения [2,36,71,82,83].

• При невозможности установки мочеточникового стента беременным с острым вторичным пиелонефритом с целью восстановления пассажа мочи рекомендована чрескожная пункционнная нефростомия [4,41,42,45,84].

• Беременным с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы рекомендовано открытое оперативное лечение для радикального устранения источника инфекции [4,76,81,85,86] [4,69,87,88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Бессимптомная бактериурия у беременных ( Асимптоматическая бактериурия беременных , Скрытая хроническая бактериурия у беременных )

Бессимптомная бактериурия у беременных — это лабораторно определяемое в период гестации патологическое состояние, при котором повторное исследование мочи с перерывом в 24 часа и более позволяет выявить в анализах один и тот же микроорганизм в титре от 100 000 КОЕ/мл. Клиническая симптоматика отсутствует. Расстройство диагностируется при помощи общего анализа мочи, бактериологического посева, скринингового фотоколориметрического ТТХ-теста. Лечение проводят с использованием фосфомицинов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, синтетических нитрофуранов, растительных уроантисептиков.

МКБ-10

Общие сведения

Бессимптомная бактериурия (ББУ, асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 2,5-26% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Зачастую невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. У 52,3% беременных бессимптомную бактериурию выявляют в I триместре, у 35,4% — во II и у 12,3% — в III. Согласно рекомендациям ВОЗ, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 тыс. и более КОЕ/мл. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии, акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10000 КОЕ/мл.

Причины

Патологию вызывают микроорганизмы-комменсалы, в норме колонизирующие периуретральную и перианальную области. У 95% пациенток высеивается моноинфекция. Почти в 2/3 случаев этиопатогены грамотрицательны: у 51,7% беременных с бессимптомной бактериурией в анализах определяется кишечная палочка, реже встречаются протей, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, псевдомонады, неферментирующие бактерии. Грамположительная микрофлора представлена стафилококками (эпидермальным, гемолитическим, сапрофитным), пиогенным стрептококком, фекальным энтерококком.

Риск развития патологического состояния повышается у женщин с бактериальным вагинозом, ранее перенесенными урогенитальными инфекциями, врожденными аномалиями развития мочевыводящих органов, нефролитиазом в анамнезе, длительным курением, сахарным диабетом, частыми ангинами и ОРЗ. Специфическими факторами, способствующими развитию скрытой хронической бактериурии в гестационном периоде, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия:

• Застой и обратный заброс мочи. У беременных наблюдаются расширение чашечно-лоханочной системы, гипотония мочеточников и мочевого пузыря, расслабление сфинктера уретры, обусловленные реакцией гладкомышечных волокон на повышение концентрации прогестерона. У части пациенток возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюксы. Ситуация усугубляется 1,5-кратным ускорением клубочковой фильтрации и механическим сдавливанием мочевыводящих органов увеличенной маткой.
• Изменение химического состава мочи. Влияние контринсулярных гормонов (кортизола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина) способствует развитию у беременных физиологической инсулинорезистентности. В сочетании с усиленным синтезом глюкозы печенью это приводит к развитию транзиторной глюкозурии, а при недостаточности компенсаторных механизмов — гестационного диабета. Глюкоза служит подходящим субстратом для питания и роста микроорганизмов, попавших на уротелий.
• Снижение иммунитета. Перестройка иммунной системы беременной направлена на сохранение гестации. Чтобы предотвратить отторжение генетически чужеродного плода, в организме женщины двукратно увеличивается активность Т-супрессоров, угнетаются Т-киллеры, фагоцитарные нейтрофилы крови, макрофаги, снижается концентрация иммуноглобулинов G. В результате повышается восприимчивость пациентки к бактериальной инфекции, что способствует бессимптомной активации комменсалов.

Патогенез

Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.

Осложнения

Клинически скрытая бактериурия ничем не проявляется, однако даже при низком титре микроорганизмов (100-10 000 КОЕ/мл) достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности. В 20-40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит. Усиление местного и системного синтеза простагландинов, являющихся стимуляторами миометрия, провоцирует преждевременные роды. Возрастает риск гестозов, анемии беременных, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, задержки его развития, инфекционных осложнений (хориоамнионита, послеродового эндометрита). Показатели недоношенности и неонатальной смертности при ББУ повышаются в 2-2,9 раза. Показательно, что лечение своевременно диагностированной бессимптомной бактериурии существенно снижает вероятность осложнений.

Диагностика

Сложность выявления синдрома связана с отсутствием симптоматики и патогномоничных жалоб. Бессимптомная бактериурия у беременных диагностируется лабораторно. Диагностическую настороженность вызывают сопутствующие нарушения — учащение мочеиспускания за счет возможной транзиторной или постоянной глюкозурии, влагалищные выделения, рези, жжение, боль, дискомфорт в области наружных гениталий, свидетельствующие о вероятном инфекционно-воспалительном процессе.

С учетом риска осложнений микробиологический скрининг показан всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз бессимптомной уроинфекции устанавливается только в тех случаях, когда при выявлении бактерий в моче отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов. План обследования обычно включает:

• Общий анализ мочи. Для исключения случайного загрязнения исследуется средняя порция утренней мочи. В анализе выявляются бактерии, у части беременных — лейкоциты. Также могут определяться повышенный показатель pH и глюкоза в моче.
• Посев мочи на микрофлору. Анализ выполняется дважды с промежутком между исследованиями не менее 24 часов. Диагноз бактериурии ставят при повторном выявлении одной и той же бактерии в концентрации 100 тыс. КОЕ/мл.
• ТТХ-тест. Фотоколориметрический скрининговый метод диагностики позволяет выявить повышенное содержание бактерий в пробе в течение 4 часов. Чувствительность реакции с трифенилтетразолия хлоридом достигает 90%.

Для исключения воспалительных урологических заболеваний и оценки функциональных возможностей почек в качестве дополнительных исследований рекомендованы анализ мочи по Нечипоренко, почечные пробы (нефрологический комплекс), общий и биохимический анализы крови, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Рентгенологические или эндоскопические методы применяют только в сложных диагностических случаях с учетом возможных негативных последствий для женщины или плода. Истинную бессимптомную уроинфекцию дифференцируют с ложной бактериурией вследствие загрязнения материала, пиелонефритом, циститом, уретритом. Кроме акушера-гинеколога, пациентку осматривают терапевт, уролог, нефролог.

Лечение бактериурии у беременных

Выявление микроорганизмов в моче во время беременности даже при отсутствии клинической симптоматики и других признаков воспаления служит достаточным основанием для назначения антибактериальной терапии. Лечение, как правило, проводится амбулаторно с эмпирическим выбором одной из рекомендованных схем. Беременным может быть назначен:

• Однодневный курс. Однократный прием антибиотика широкого спектра действия из группы фосфомицинов позволяет элиминировать большинство бактерий, колонизирующих мочевыводящие пути. Благодаря простоте применения, высокой эффективности, безопасности метод считается предпочтительным у беременных.
• Трехдневный курс. В качестве антибактериального монопрепарата применяют полусинтетические β-лактамные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения. В I-II триместре допустимо назначение синтетических нитрофуранов, в III триместре они могут спровоцировать гемолитическую болезнь новорожденных.

Через 14 дней после окончания курсового приема антибиотика выполняется повторное бактериологическое исследование мочи. Если бактериурия отсутствует, продолжается динамическое наблюдение за беременной. Для закрепления терапевтического эффекта используют немедикаментозные методы: усиление мочевыделения за счет обильного питья, снижение pH при помощи употребления кислых напитков (клюквенного морса и др.). Если выявлены факторы, повышающие риск развития бессимптомной уроинфекции, показана фитотерапия с использованием растительных антисептиков комплексного действия. При повторном обнаружении скрытой бактериурии назначается другая антибактериальная схема или препарат, подобранный с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительным методом родоразрешения беременных, которые перенесли ББУ, являются естественные роды. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Прогноз и профилактика

Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79-90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70-80% беременных с признаками ББУ удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5-10% — недоношенность ребенка. Первичная профилактика бессимптомной уроинфекции направлена на устранение факторов, способствующих возникновению бактериурии: предгравидарную санацию урогенитальных органов, отказ от курения, коррекцию веса для снижения вероятности развития инсулинорезистентности, питье морсов для подкисления мочи, превентивный прием уроантисептиков беременными из группы риска.

1. Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия. Клинические рекомендации. – 2014.

2. Бессимптомная бактериурия у беременных, лечебно-диагностические аспекты: Автореферат диссертации/ Козырев Ю.В. – 2013.

4. Бессимптомная бактериурия у беременных: профилактика акушерских и перинатальных осложнений на амбулаторном этапе: Автореферат диссертации / Гордеева И.А. – 2015.

Бактериурия при беременности: надо ли лечить антибиотиками?

Инфекции мочевыводящих путей являются одной из распространенных и в то же время довольно серьезных проблем при беременности. Если воспалительный процесс сопровождается ярко выраженными симптомами, то у будущей матери не встает вопрос, нужно ли лечить заболевание, и она принимает назначенные лекарства. А вот в ситуациях, когда врач назначает антибиотики по результатам анализов мочи при отсутствии клинических симптомов, некоторые пациентки отказываются соблюдать рекомендации доктора.

Кто же прав: врач, назначающий лечение по анализам, или будущая мама, которая ориентируется только на свои ощущения?

Что подарить на Новый год? Подарите здоровье!

Лейкоциты и бактерии в моче при беременности: в чем причина?

Воспалителение в мочевыделительной системе при беременности возникает не редко. Далеко не всегда инфекционно-воспалительный процесс дает о себе знать специфическими симптомами: боли в животе или поясничной области, повышение температуры тела, учащенное и болезненное мочеиспускание. Часто врачи-лаборанты обнаруживают в анализе мочи повышенное содержание бактерий и лейкоцитов, хотя пациентка при этом ни на что не жалуется. Что это? Погрешность анализа или бессимптомное течение инфекции?

В ряде случаев имеет место дефект сбора мочи: отсутствие должной гигиены, нестерильный контейнер под биологический материал, нарушение сроков доставки мочи в лабораторию.

Кроме того, в некоторых ситуациях в анализе мочи может присутствовать повышенное количество лейкоцитов при отсутствии в мочевыводящих путях воспаления (отсутствие бактерий). Такое бывает, например, при мочекаменной болезни, туберкулезе, пневмонии, аутоиммунных заболеваниях, паразитозах, опухолях мочевыводящих путей и при других серьезных заболеваниях. Они требуют тщательной диагностики и специфического лечения.

Ну и, наконец, встречается бактериурия (нередко в сочетании с лейкоцитурией), которые свидетельствуют о вялотекущем воспалительном процессе. Он очень часто протекает бессимптомно.

В медицине существует такой термин «бессимптомная бактериурия», который наиболее часто применяется в отношении именно беременных женщин.

Данная патология встречается у 5-15% будущих матерей.

Этот диагноз можно поставить в том случае, если в посеве мочи обнаруживается определенное количество патогенных или условно-патогенных бактерий, а именно 105 (и более) в 1 мл мочи, собранной стандартным способом.

Если же моча на анализ была собрана катетером, то к ней выдвигаются более строгие требования относительно микробной обсемененности, а именно менее 102 в 1 мл мочи.

Обнаружение большего количества бактерий говорит в пользу воспалительного процесса. Рекомендуется при постановке диагноза ориентироваться на данные двукратного посева мочи, проведенного с определением чувствительности к антибиотикам.

Бессимптомная бактериурия при беременности характеризуется рецидивирующим течением, низким процентом самоизлечения, высоким риском развития осложнений со стороны матери и ребёнка, высокой вероятностью перехода в такую форму инфекции мочевого тракта, которая сопровождается яркими симптомами.

В нашей стране не проводится скринингового исследования мочи на бессимптомную бактериурию. Как правило, мочу на посев сдают будущие мамы в том случае, если обнаруживаются патологические изменения в общем анализе мочи или имеются воспалительные изменения в гинекологическом мазке.

То есть, часть пациенток «ускользает» от внимания врачей, они считаются условно здоровыми, хотя правильнее сказать, что эти женщины просто недообследованы.

Кто входит в группу риска?

Выделяют некоторые группы беременных пациенток, у которых инфекция мочевыводящих путей (как бессимптомная, так и симптоматическая) возникает наиболее часто:

• Женщины с пороками развития мочевыводящей системы;
• Пациентки с мочекаменной болезнью;
• Беременные с воспалительным процессом в половых органах;
• Больные сахарным диабетом;
• ВИЧ-инфицированные пациентки и др.

Какие микробы наиболее часто вызывают воспаление?

Проведено достаточно большое количество исследований, при которых было изучено какие микроорганизмы чаще всего становятся виновниками бактериурии.

Основную группу составляют грамположительные и грамотрицательные бактерии кишечника: кишечная палочка (около 50%), клебсиелла, протей, стафилококк, энтерококк, стрептококк, псевдомонады, коринебактерии и некоторые другие микробы.

Чем грозит бессимптомная бактериурия?

Риск возникновения бессимптомной бактериурии в два раза выше при повторной беременности.

При беременности, осложненной преэклампсией, проблема встречается очень часто (в 19% случаев), в то время как у здоровых пациенток частота бессимптомной бактериурии составляет около 6%.

Чем же опасна бессимптомная бактериурия при беременности? Почему ее нужно лечить?

На сегодняшний день результаты многочисленных исследований говорят о том, что патология приводит к увеличению следующих патологий: острых воспалительных процессов органов мочеполовой системы (в том числе, острый пиелонефрит), воспаления плодных оболочек, преждевременного излития околоплодных вод.

Доказано, что у женщин с бессимптомной бактериурией чаще рождаются дети с признаками морфофункциональной незрелости, выше риск рождения детей с более низкими параметрами роста и веса, чаще рождаются дети с более низкими оценками по шкале Апгар, недоношенные малыши.

Есть ли риск от приема антибиотиков?

К сожалению, на сегодняшний момент проведенные исследования не позволяют сделать выводы относительно того, насколько безопасна антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии при беременности. То есть, на данный момент считается, что польза от приема антибиотиков превышает тот риск, который возникает при отказе от их приема при наличии большого количества бактерий в моче.

Для лечения бессимптомной бактериурии чаще всего врачи назначают антибиотики широкого спектра действия из группы пенициллинов и цефалоспоринов, производные фосфоновой кислоты, нитрофураны и другие препараты.

Как правило, лечение проводится во II и III триместрах гестации. Рекомендуется после завершения курса лечения повторно сдать анализы: общий анализ мочи, посев мочи. В ряде случаев требуется несколько курсов антибактериальной терапии.

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D1%85-%D0%BF%D1%83%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2022/17072

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/asymptomatic-bacteriuria

Источник https://medaboutme.ru/articles/bakteriuriya_pri_beremennosti_nado_li_lechit_antibiotikami/